El amonio es producto del metabolismo nitrogenado, es altamente tóxico y está constituido por nitrógeno e hidrógeno. En condiciones fisiológicas su tasa de producción y eliminación es estable y se mantienen estrechamente reguladas. La medida del amonio se utiliza en la práctica clínica para el diagnóstico, monitorización y pronóstico de las enfermedades relacionadas a la hiperamonemia. La exactitud en la determinación del amonio depende en gran medida tanto de factores preanalíticos como de la metodología utilizada.
Entre los factores preanalíticos ligados al paciente tenemos los siguientes: la edad (las concentraciones de amonio son cuatro a ocho veces más altos en neonatos, y de dos a tres veces mayores en niños menores de tres años), el tabaco (se ha comprobado que las concentraciones de amonio se elevan 10 μmol/L después de un cigarrillo), el ejercicio (los valores fisiológicos del amonio se incrementan más de tres veces tras el ejercicio), y ciertos fármacos como los barbitúricos y los diuréticos también incrementan los niveles de amonio. En cuanto a la muestra a emplear en la determinación de amonio se recomienda utilizar plasma con EDTA.
¿Cuál es la etiología de la hiperamonemia?
- Aumento en la producción de amonio.
- a) Hemorragia digestiva
- b) Uso de corticosteroides
- c) Trauma
- d) Nutrición parenteral total
- e) Infecciones por microorganismos degradadores de ureasa
- f) Mieloma múltiple
- Disminución en la eliminación de amonio.
- a) Insuficiencia hepática fulminante
- b) Cortocircuitos porto-sistémicos
- c) Fármacos: dentro de los que destacan salicilatos, glicina, valproato, carbamacepina, ribavirina y pirimetamina
- d) Errores innatos del metabolismo: dentro de las que se encuentran deficiencia de ornitin transcarbamilasa, deficiencia de la síntesis de carbamil, acidurias orgánicas, alteraciones de la oxidación de ácidos grasos.
¿Qué relación existe entre el amonio y la fisiopatología cerebral?
En condiciones fisiológicas los astrocitos aportan a las neuronas adyacentes adenosina-5 trifosfato, glutamina y colesterol. Las neuronas metabolizan la glutamina a glutamato, neurotransmisor que activa los receptores N-metil D-aspartato. Posterior a su liberación sináptica, el glutamato es reciclado por los astrocitos a glutamina. Cuando los niveles de amonio se elevan de forma aguda en el cerebro, la conducción de los astrocitos y de las neuronas se afecta. Los astrocitos metabolizan el amonio a glutamina, como consecuencia se presenta elevación de la osmolaridad intracelular que causa edema y pérdida de los astrocitos liberando citosinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (FNTα), Interleucina-1 y 6 e interferón.
En los astrocitos remanentes se presenta inhibición de la deshidrogenasa alfa cetoglutarato, mediada por amonio y depleción del ácido carboxílico necesarios para la síntesis de la glutamina causando por consiguiente parálisis del ciclo de Krebs. La disminución de la expresión de los receptores de glutamato en los astrocitos induce aumento en sus concentraciones y pueden presentarse crisis convulsivas, aumento en el flujo sanguíneo cerebral, pérdida de la autorregulación cerebral efectiva y desarrollo de edema cerebral e hipertensión intracraneana.
El edema cerebral y la herniación generalmente se presentan cuando los niveles arteriales de amonio son mayores de 200 μmol/litro. En los pacientes que presentan hiperamonemia crónica el amonio se metaboliza de manera eficiente en el músculo y el lecho esplácnico, con menor efecto deletéreo en el cerebro ya que no hay aumento agudo de la osmolaridad lo que se asocia a regulación a la baja de los receptores N-metil-D-aspartato y menor neurotoxicidad por glutamato.
Diagnóstico
La evaluación inicial de los pacientes en quienes se sospecha hiperamonemia consiste en la determinación sérica de amonio. Una vez confirmado que existe hiperamonemia, deberán realizarse estudios para determinar su etiología, entre los que se encuentran: pruebas de funcionamiento hepático, pruebas de coagulación, ultrasonido hepático, tomografía axial computada de abdomen.
Si con estos estudios no fuese suficiente para determinar la etiología, deberán sospecharse errores innatos del metabolismo y para ello deberán realizarse las siguientes determinaciones en suero y orina: Citrulina, Glutamina, y Ácido arginosuccínico.
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