La hiponatremia es la anormalidad electrolítica más frecuentemente observada; su forma leve se asocia con déficit cognitivo y caídas, pero en los pacientes hospitalizados se asocia con aumento de la mortalidad
En atención primaria suele hallarse hiponatremia en los pacientes que son monitoreados por enfermedades crónicas. Esto motiva una reevaluación destinada a hallar causas subyacentes, como los medicamentos, el cáncer o la insuficiencia suprarrenal.
La hiponatremia se define por un valor sérico de sodio inferior al rango de referencia, que suele ser 135-145 mEq/l. A menudo se subdivide en leve, moderada, grave y amenaza de vida, en base a la combinación de sintomatología y nivel de sodio.
Sin embargo, existe poca correlación entre la sintomatología y el nivel de sodio sérico, por lo que ambos deben tenerse en cuenta al considerar la urgencia de la derivación y el manejo posterior. Puede ser aguda (definida arbitrariamente como un inicio dentro de las 48 horas), crónica (> 48 horas) o desconocida (su manejo debe ser similar al de la crónica).
¿Qué consideraciones debes tener en cuenta?
- La hiponatremia leve se asocia con mayor riesgo de caídas y osteoporosis.
- La evaluación del estado del volumen ayuda a orientar el diagnóstico diferencial y las opciones terapéuticas.
- Los medicamentos como diuréticos, antidepresivos, antipsicóticos y antiepilépticos son causas comunes de hiponatremia.
- Las personas mayores están particularmente en riesgo de desarrollar hiponatremia y sufrir sus consecuencias.
- Verificar la función tiroidea y el cortisol a las 9 am en todos los pacientes con hiponatremia hipovolémica y euvolémica.
Evaluación en atención primaria
Los pacientes con hiponatremia leve asintomática (130-135 mEq/l) pueden, al menos inicialmente, manejarse en atención primaria. En la práctica, esto implica llevar una historia enfocada en identificar los síntomas de una causa subyacente, revisar los medicamentos que toma y examinar el estado de los fluidos. Las investigaciones iniciales incluyen la osmolalidad urinaria, el sodio urinario y otros análisis de sangre como cortisol a las 8 am.
Dependiendo del cuadro clínico, inicialmente puede ser apropiado un cambio en la medicación y/o la restricción de líquidos. La hiponatremia leve y bien tolerada puede ser clínicamente aceptable, si el paciente se mantiene estable con la medicación.
Se debe revisar al paciente a intervalos determinados según el contexto clínico, para establecer si la hiponatremia se ha resuelto y si está indicado derivarlo a un especialista. Por ejemplo, si el paciente está clínicamente bien pero está tomando un medicamento que causa hiponatremia, se debe suspender el medicamento, siempre que su suspensión sea segura, para luego, al cabo de 2 semanas, volver a verificar el nivel de sodio.
Si los estudios iniciales sugieren un síndrome de antidiuresis inapropiada, se debe considerar la causa subyacente, independientemente de si el nivel de sodio mejora.
Los síntomas graves están causados por edema cerebral y deben ser manejados como en la hiponatremia severa, independientemente del sodio sérico actual.
Un paciente con hiponatremia bioquímica grave, aparentemente asintomático, también requiere un manejo cuidadoso, ya que la corrección demasiado rápida puede conducir a complicaciones.
Se recomienda derivar al departamento de emergencias a cualquier persona con un nivel de sodio <125 mEq/l. Para los pacientes con un nivel de sodio de 125-129 mEq/l, consultar con un endocrinólogo sobre su internación o derivación.
Medicación y la hiponatremia
Una causa común de hiponatremia es la farmacoterapia. Los responsables más frecuentes son los diuréticos tiazídicos.
- En un estudio de observación en atención primaria, el 13,7% de los pacientes que recibieron tiazidas tenían hiponatremia documentada.
- En otro estudio se constató que el 29% de los pacientes hospitalizados con hiponatremia (<125 mEq/l) estaban tomando una tiazida. Hasta el 75% de las personas mayores presenta la enfermedad asociada a las tiazidas.
- La indapamida, un fármaco símil tiazida y la hidroclorotiazida también están implicadas en la enfermedad.
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